Chirurgie des hernies ventrales (ombilicale et épigastrique) et  des petites éventrations.

#HERNIES

Expertise pour la chirurgie des hernies ventrales.

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Le bureau du médecin

La hernie ombilicale et la hernie épigastrique (située au-dessus du nombril) sont un trou dans la paroi abdominale. On peut assimiler à ces hernies, les petites éventrations dues au lâchage d'une cicatrice abdominale, soit en regard d'une cicatrice classique d’ouverture du ventre, soit en regard d’une petite cicatrice de coelio-chirurgie (orifice de trocart). Le diagnostic peut être posé par la seule présence d'une boule pouvant augmenter de volume lors des efforts. Dans d'autres situations c'est l'amincissement de la peau, et l'apparition de troubles cutanés (aspect bleutée…) qui peuvent attirer l'attention. La gêne ou la douleur, le déplissement de l'ombilic (photo), la présence d'intestin dans la hernie sont habituellement des indications chirurgicales.

Volumineuse hernie ombilicale - Hernie ombilicale

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Hernie épigastrique

La hernie peut être responsable d'une gêne, voire de douleurs en particulier lors des efforts physiques. La complication principale est l'étranglement herniaire avec l'incarcération de tissu graisseux ou d'une anse intestinale, la hernie devient alors très douloureuse, les vomissements sont fréquents et le traitement uniquement chirurgical devient très urgent. Si le traitement est réalisé moins 6 heures à partir de l’épisode de l’étranglement, il est souvent possible de réintégrer l'intestin piégé dans la hernie et de réparer correctement la paroi, à condition que le praticien qui vous opére en urgence soit formé au technique de la chirurgie pariétale.

Après 6 heures d'étranglement, la partie de l'intestin coincée dans la hernie se nécrose et doit être enlevée, l'intervention chirurgicale est alors  plus délicate pour le patient qui n’est pas préparé et qui prend parfois des traitement de type anticoagulant. Dans ce contexte d’urgence la priorité pour le chirurgien est de traiter l’occlusion intestinale et de réaliser l'ablation puis la suture intestinale. Dans ce contexte, un chirurgien même partiellement spécialisé en chirurgie pariétale ne pourra pas toujours réaliser une bonne réparation de la paroi, car l’utilisation d’un renfort prothétique sera souvent contre indiqué. Le risque que la hernie revienne (la récidive)  est alors très important.

C’est pour ces raisons que la présence d'une hernie ventrale doit conduire à une consultation chirurgicale à la recherche d'une éventuelle indication chirurgicale à réaliser “à froid”.

Une échographie est parfois utile, elle doit être demandée par le spécialiste. L'examen clinique réalisé par le chirurgien suffit habituellement au diagnostic. Bien sûr, en présence d’une petite hernie ancienne et stable et en l'absence de signe de gravité, une simple surveillance peut être décidée.

Dans notre pratique quotidienne nous mettons en oeuvre notre conception de la chirurgie minimale invasive des hernies ombilicale, épigastrique et des petites éventrations par mini incision esthétique.

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L'utilisation d'une prothèse de renforcement pariétal est pratiquement systématique. Toutefois pour les plus petites hernies dont la taille n'excède pas quelques millimètres, une simple suture peut être proposée. Dans la grande majorité des cas, le traitement peut  être réalisé de façon minimale invasive, préférentiellement au cours d’une hospitalisation de quelques heures.

Image de gauche : Exemple de prothèse de renforcement pariétale ventral.

Spécificité des problèmes de faiblesse post opératoires de la paroi abdominale liées à la coeliochirurgie :

Depuis la généralisation des techniques de coeliochirurgie pour réaliser les ablations de la vésicule biliaire, de l’appendice du côlon de la prostate…, le chirurgien ne pratique le plus souvent plus de grandes incisions, mais même les petites cicatrices des ouvertures pour introduire des trocarts,  et surtout au niveau ombilical peuvent être le lieu de petites éventrations qui peuvent évoluées avec  un risque d’occlusion intestinale par piégeage de l’intestin grêle. Elles   nécessitent  alors une prise en charge spécifique avec un traitement qui doit être d’emblé adapté et suffisant avec l’utilisation de techniques élaborées.  Insuffisamment traités (sans prothèse par exemple),  ces “petites” éventrations peuvent revenir ( c’est la récidive), et nécessiter des ré-interventions beaucoup  plus contraignantes  et parfois dangereuses.

Comment opérer une hernie ventrale et pourquoi utiliser une prothèse

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L'utilisation d'une prothèse de renforcement pariétal est pratiquement systématique pour le traitement des hernies ventrales, sauf pour les plus petites hernies dont la taille n'excède pas quelques millimètres, ou une simple suture peut être proposée. Le matériel prothétique peut être inséré soit par voie ouverte (petite incision esthétique en regard de la hernie), soit par coeliochirurgie.

L’utilisation de la coeliochirurgie dans notre expérience est  limitée à de rares cas, car cette technique peut être porteuse de complications per opératoires spécifiques, rares, mais parfois grave (Plaies intestinales, vasculaire…), et la mise en place de matériel prothétique en position intra-péritonéale peut également créer des adhérences postopératoires et entraîner des complications tardives (occlusion intestinale, migration du matériel prothétique….).

De nouvelles techniques par coeliochirurgie voire assistées par robot se développent actuellement, elles sont déjà aujourd'hui très intéressantes pour certaines formes d’éventrations , mais elle sont plus longues, plus invasives par rapport aux techniques avec mini incision que j’utilise pour les cas les plus courants

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Dans la grande majorité des cas, la prothèse est donc appliquée au sein de la paroi abdominale, à travers une petite incision esthétique sous anesthésie générale “légère” ( sans intubation ni curares), au cours d’une hospitalisation de quelques heures. Le patient peut prendre sa douche dès le lendemain de l’intervention, sans soins spécifiques postopératoires.

Les volumineuses éventrations post opératoires: Conditions de survenue, diagnostic, quand et comment opérer, l'apport de la prothèse de renforcement positionnée dans la paroi abdominale.

La cure chirurgicale des volumineuses éventrations post opératoires sont  l'une des spécialités du cabinet.

L'éventration résulte du lâchage d'une cicatrice abdominale après grande ouverture (laparotomie).

L’éventration est plus fréquente en présence de facteurs de risque (faiblesse congénitale des aponévroses, obésité, infection post-opératoire…).

L'éventration se manifeste par une boule sur le trajet d'une cicatrice.

Dans un premier temps, la boule rentre spontanément en position couchée.

L'éventration contient de la graisse intra abdominale ou de l'intestin.

L'évolution de cette éventration se fait habituellement par une augmentation de volume de la boule qui ne rentre plus et l'apparition de douleurs.

Une très vive douleur accompagnée de nausées ou de vomissement peuvent être le signe d'une occlusion intestinale, nécessitant une prise en charge en extrême urgence.

Toute éventration même débutante nécessite une consultation spécialisée, afin d'en réaliser le bilan, de préciser si une intervention chirurgicale est nécessaire, ou si une simple surveillance peut être préconisée. (petite éventration ancienne sans gêne, non évolutive…). Au cours de la consultation, sera discuté le type d'intervention à proposer.

De nombreux critères liés aux patient (Antécédents médicaux, morphologie,…), ou liés à l'éventration elle-même (volume de l'éventration, douleurs…), avec souvent le résultat d'un scanner, guideront vers un traitement chirurgical utilisant pratiquement toujours une prothèse de renforcement, il s'agit d'un treillis ou d'un tulle parfois  improprement appelé “plaque”, en effet en fait  ce renfort est  très souple et malléable. Le renfort sera disposé le plus souvent par voie ouverte, en reprenant tout ou partie de la cicatrice initiale.

Je dois préciser que je suis le plus souvent favorable  à la voie ouverte (reprise de la cicatrice), afin de pouvoir mettre le matériel prothétique au sein même de la paroi abdominale et de l'isoler des viscères intra abdominaux, en effet le positionnement intra abdominale de la prothèse par coeliochirurgie, peut parfois se compliquer  d'adhérences néfastes entre la prothèse et les viscères intra abdominaux, avec le risque d'une migration de la prothèse, et  la survenue, même des années après la réparation de l'éventration, d'une occlusion, d'une péritonite avec la nécessité d'une ré intervention souvent complexe, au pronostic parfois sévère. Notre participation à la plupart des congrès internationaux concernant ce thème montre en effet une limitation du recours à la coeliochirurgie par rapport aux voies ouvertes pour les éventrations que nous traitons habituellement. Les études en cours préciseront  la place des nouvelles techniques robot  assistées, mais notre pratique personnelle privilégié pour le moment de perfectionner les techniques classiques avec de petite ou de moyenne incision pour mettre en place de grandes prothèses au cours d’hospitalisation de courte durée..

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Si la hernie de l'aine ou la hernie ventrale (ombilicale, épigastrique) sont dues à une faiblesse congénitale de la paroi abdominale, l'éventration résulte du lâchage d'une cicatrice abdominale après laparotomie.

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Volumineuse éventration bien documentée par un scanner

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Exemple de tulle (de treillis) de renforcement pariétal