18ème congrès de chirurgie Digestive du CHU de Nice 18 et 19 Novembre 2022




Mes chers amis,


Après une longue période COVID, la plupart des manifestations scientifiques ont repris en présentiel.


C’est un plaisir d'avoir été de nouveau invité au congrès annuel du CHU de Nice, le 18ème, qui aura lieu du vendredi 18 au samedi 19 novembre prochain.


Je remercie le professeur Jean Gugenheim de m'avoir demandé de faire un topo sur l'actualité dans le traitement des hernies inguinales en 2022.

Il est remarquable que cette chirurgie si courante n'en finisse pas d'alimenter les débats avec toujours autant de passions et de controverses.

Depuis près de 30 ans la chirurgie endoscopique tente de devenir le Gold Standard, mais je montrerai qu'il y a vraiment du nouveau dans la chirurgie ouverte minimale invasive.

Et voilà que la chirurgie assistée par le robot arrive comme un chien dans un jeu de quilles.

Mais l'important est de s'organiser, c'est ce que nous faisons en France avec la nouvelle société savante consacré à cette chirurgie qui va probablement devenir une spécialité à part entière mais cela est une autre histoire que nous n'aborderons pas cette année, je veux donc parler de la création de la Société Française de la chirurgie de la paroi abdominale–club hernie.

Voilà donc les quatre points d'actualité que je vais développer.


Le premier point concerne donc la création de la société Française de la Chirurgie de la Paroi Abdominale- Club Hernie. J’en profite donc pour vous faire un petit historique dans ce résumé, au cours de ma présentation je n'apporterai les quelques éléments pratiques utiles aux confrères chirurgiens ici réalistes ou généralistes afin de profiter au mieux de cette nouvelle structure et de tous les avantages qu'elles apportent pour l'exercice quotidien de la chirurgie pariétale.

Le deuxième point concerne cette bonne vieille technique de Lichtenstein, si décriée et pourtant encore très largement utilisée. Malheureusement pour la technique, j'apporterai les résultats d'une étude en cours de publication qui confirme les rumeurs, voire des publications précédentes, indiquant qu'elle est responsable de plus de douleurs chroniques. Mais la technique reste indispensable à conserver dans l'arsenal des techniques de cure de hernie inguinale

le troisième point abordera la chirurgie endoscopique, a-t-elle enterré la chirurgie ouverte ? La réponse est non ! " Going open is not going back "est un nouveau slogan proposé par Gabriel de Oliveira et qui est devenu l'emblème d'un groupe européen chirurgiens partiellement ou totalement spécialisé en chirurgie de la hernie et qui milite pour la technique minimale ouverte avec prothèse très péritonéale selon les meilleurs principes concernant la chirurgie idéale primaire.


Enfin je conclurai cet exposé bien évidemment sans conclure, en évoquant la chirurgie robotiquement assistée ? Il s'agit bien là de l'enfant terrible qui annonce au moins 30 ans de polémiques concernant la chirurgie des hernies de l'aine…

Premier point : En 2021, Création de la société Française de la Chirurgie de la Paroi Abdominale- Club Hernie membre de la fédération de chirurgie viscérale et digestive (FCVD).


Un peu d’histoire :


La chirurgie pariétale a été initialement organisée en France avec la création du GREPA : Groupe de Recherche et d'Étude sur la Paroi Abdominale crée par Jean Paul Chevrel en 1979. Il est devenu le GREPA ! Groupe de Recherche Européen sur la paroi Abdominale, cela a donné naissance à l'European Hernia society-GREPA (EHS- Grepa). Puis l'EHS. Un certain fléchissement des équipes pionnières du GREPA a entrainé une perte de la visibilité de la pariétologie Française qui était très appréciée dans le monde notamment les équipes d'Amiens (R. Stoppa), et de Reims (J. Rives) …


La création il y a 20 ans par Gérard Champault du Congrès Mesh a permis avec la collaboration de l’industrie, entre autres, de poursuivre un certain niveau d'activité scientifique. Sous l'impulsion de Jean François Gillion a été créé le Club Hernie en 2011, avec la création d'un registre, une base de données très détaillée pour le suivi des patients opérés de la paroi abdominale en différentiant d'une part les hernies de l'aine et d'autre part les éventrations, Jean François Gillion ayant également pris la suite de Gérard Champault pour l'organisation du congrès Mesh. La base de données est abondée uniquement par des chirurgiens au moins partiellement dédiés à la chirurgie pariétale, et qui signent une charte de qualité très contraignante afin d'assurer la qualité des données de la base. Cela a été le point de départ d'un renouveau de la pariétologie Française, avec un accroissement très important du nombre des publications. À noter toutefois que les orateurs Français restaient peu nombreux dans les congrès hors hexagone.


La dernière évolution est donc la création en 2021 de la Société Française de la Chirurgie Pariétale- club hernie, (sfcp-ch.fr) qui prend maintenant en charge l'organisation du congrès Mesh. La spécificité de la nouvelle société est quelle est renforcée par un fort apport de jeunes Universitaires, alors que la très grande majorité des adhérents du club hernie était constituée de chirurgien du privé. Une volonté d'accélérer la structuration de la pariétologie française et de booster le nombre et la qualité les études scientifiques est la base de ce renouveau.

Sur le plan pratique et pour l 'ensemble de la communauté des chirurgiens viscéralistes et généralistes il est proposé d'adhérer à la nouvelle société avec les avantages suivant :


- Participer au congrès Mesh

- Participer à un DIU de la paroi abdominale

- Accès au registre Français pour accréditation

- RCP paroi pour les dossiers complexes

- Adhésion comprise à l'European Hernia Society

- Formation validant DPC


Le deuxième point est un nouveau coup de boutoir conte le « Lichtenstein »

« Quoi de neuf avec le Lichtenstein : plus de douleurs ! » C'est bien démontré avec une étude à grande échelle avec score de propension ! Étude présentée à Mesh 2022 par Romane Hurel (Reims) et qui est en cours de publication.

La question de l'étude : Le Liechtenstein entraine-t-il plus de douleurs postopératoires chroniques que les techniques prés péritonéaux ?

L'étude : Lichtenstein versus TIPP, TAPP, et TEP pour les hernies inguinales primaires, une étude avec test de propension d'après le registre du " Club Hernie "


Matériels et Méthode :


- Étude observationnelle rétrospective multicentrique sur registre

- Objectif primaire : douleurs à un an (CPIP)

- Données issues du registre du club hernie

- Contrôle des saisies : Consécutives, non sélectionnées, exhaustives, En temps réel online, 164 variables, anonymisées, cryptées

Critères d'inclusion : Période d'inclusion Entre 29/06/2011- 01/01/2021, Patient s> à 18 ans. Hernie inguinale primaire, Opérée par Lichtenstein, TIPP, TAPP ou TEP.

Suivie > ou égal à 1 an

Critères d'exclusion : Opération en urgence, Récidives, Autres techniques chirurgicales. Suivi absent ou insuffisant

Au total 15161 hernies inclues sur 32318 hernies :


Lichtenstein : 3206 patients

TIPP : 3210 Patients

TEP 3781 Patients

TAPP : 4964 Patients


Résultats : L'analyse après score de propension :

Montre la supériorité de TIPP sur Lichtenstein

Montre la supériorité de TAPP et TEP sur Lichtenstein

Montre l'Équivalence entre TIPP, TAPP, TEP, avec de gros effectifs

Les auteurs nuancent les résultats : Il s'agit d'une étude rétrospective sur un registre d'expert.

Par ailleurs, la douleur inguinale postopératoire chronique (CPIP), reste un évènement très rare et subjectif, difficile à étudier ! Mais bon la Messe est dite


Le troisième point concerne la chirurgie ouverte pré péritonéale qui résiste ou est de retour ! " Going open is not going back " (Gabriel de Oliveira). Un groupe de travail s'est formé en 2021, constitué de chirurgiens s'intéressant plus particulièrement aux voies ouvertes modernes, l'un des buts est de comparer ces techniques entre elles, l'autre de montrer la supériorité par rapport au Lichtenstein :


Les Mousquetaires :

-Willem Akkersdijk créateur de la technique TREPP, qui développe un intérêt particulier pour " training and education " ; the netherlands

-Gabriel de Oliveira utilisateur de la technique ONSTEP, avec un intérêt particulier pour : " quality management, patient expectations and perspectives, acceptance for the surgeon " hospital garcia de orta, almada, Portugal.

-Raph Lorenz Utilisateur de ta technique TIPP, défenseur de la chirurgie personnalisée. Intérêt particulier pour : " updated guidelines for preperitoneal approach " " Surgeon for Africa " Berlin, Allemagne.

-Marc Soler créateur de la technique MOPP, très voisine de la technique TIPP, mais utilisant une technique de dissection spécifique, utilisant le repérage du fascia transversalis pour initier les deux temps principaux de la voie pré péritonéale : la pénétration dans l’espace pré péritonéal, la pariétalisation des éléments du cordon spermatique. Intérêt particulier : " open preperitoneal repair : story & history "


Si la chirurgie endoscopique semblait pour beaucoup être devenu le Gold standard, avec toutefois une technique de Lichtenstein encore très pratiquée, les dernières études, dont celle présentée dans le point deux de ce résumé montrent d'une part les inconvénients du Lichtenstein en termes de douleurs chroniques, et d'autre part l'équivalence apparente entre les techniques open pré péritonéales et les techniques endoscopiques pré-péritonéales.

Mon point de vue personnel, orienté par notre data base va même plus loin, l'exploitation statistique préliminaire de la base de données me permet de relever certains éléments qui seront développés dans la présentation :


- Lors de l'utilisation du Lichtenstein 25% des chirurgiens ne contrôlent pas l'étage fémoral de l'orifice musculo pectinéal, oubliant quelques hernies à ce niveau.

- La chirurgie endoscopique est moins utilisée chez les patients de plus de 80 ans, les chirurgiens utilisent alors plus souvent le Lichtenstein, voire ne mettent pas de prothèse (10% chez les plus de 90 ans). Les patients opérés par endoscopie sont donc plus jeunes ont un score ASA inférieur.

- Concernant la chirurgie des récidives 25% des chirurgiens ne respectent pas les recommandations de l'EHS, avec pour seule conséquence, concernant les " experts " une augmentation de la durée d'hospitalisation, mais quid des non experts ?

Par ailleurs notre groupe de travail relève :

- Concernant la chirurgie endoscopique : la formation et la Learning curve, son caractère invasif, le cout de l'équipement et de l'instrumentation, la nécessité de recourir à une anesthésie général profonde, l'usage de matériels à usage unique souvent en matières plastiques, l’utilisation du gaz…

- Concernant le Lichtenstein : Il ne renforce pas l'ensemble de l'orifice musculo périnéal. Il interagit avec les trois nerfs (Ilio-inguinal, Ilio-hypogastrique, branche Génital du Génito- fémoral). Il est donc responsable de douleurs chroniques. CQFD

- Les voies ouvertes minimales invasives semblent supérieures au Lichtenstein, et au moins aussi intéressantes que les voies endoscopiques, avec quelques avantages chez les sujets très âgés et fragiles.

- Les voies ouvertes minimales invasives sont intéressantes si on veut faire des économies : financièrement (intérêt pour les pays moins riches ou souvent la chirurgie endoscopique n'est pas accessible à tout le monde).

- Les voies ouvertes minimales invasives sont intéressantes écologiquement (colonnes de coelio, matériels consommable, plastique, gaz, énergie…)


Le quatrième point sera probablement le plus savoureux pour les années futures : Chirurgie herniaire et Robot. Je ne fais que lancer la polémique !


- Première intervention robotiquement assistée pour traiter une hernie de l'aine en 2007 par un urologue au cours d'une prostatectomie.

- Depuis lors dans une partie des Etats-Unis, le taux est passé de 0,7 à 28,8 % de 2012 à 2018 selon les données du Michigan Surgical Quality Collaborative.

- Les études montrent en général que la chirurgie robotique à des résultats équivalents à la chirurgie endoscopique. Donc à priori, la pratiquer n'est pas une anomalie sur le plan technique, éthique…

- L'anomalie est ailleurs : Utilisation importante de ressources et de techniques au cout élevé pour traiter des problèmes le plus souvent très simples. Contrairement à ce qui se passe outre-Atlantique, il ne semble pas avoir d'engouement en France pour ce sujet, aucune proposition de communication au dernier congrès Mesh, contrairement à la chirurgie ventrale robot assistée, avec à signaler la création d'un groupe robot au sein du club Hernie pour la chirurgie ventrale !


Voilà le superbe programme « pariétal », avec en outre mon ami Mathieu Beck, expert de l’endoscopie entra péritonéale (et excellent connaisseur du Shouldice !!) !

Et au programme de la robotique pour le ventral, avec Bijan Ghavami, une évolution pleine de promesses notamment dans le domaine du TAR.


« NOUVEAUTES EN CHIRURGIE PARIETALE/RECENT ADVANCES IN ABDOMINAL WALL

SURGERY

Modérateur/Moderator : Georges Mantion (Besançon), Laurent Bresler (Nancy)

10 :45 Actualités dans le traitement des hernies inguinales/

Recent concepts in inguinal hernias

Marc Soler (Cagnes sur Mer)

11 :00 Cure robotique des éventrations (TAR)/

Robotic treatment of laparoceles

Bijan Ghavami (Lausanne, Suisse)

11 :10 Place de la coelioscopie et des prothèses dans le traitement

des hernies étranglées de l’aine

Mathieu Beck (Thionville)

11 :20 Discussion – conclusions »



Quelques articles concernant la chirurgie des hernies avec robot


Finley DS, Rodriguez E Jr, Ahlering TE. Combined inguinal hernia repair with prosthetic mesh during transperitoneal robot assisted laparoscopic radical prostatectomy : a 4-year experience. J Urol 2007 ; 178 :1296.


Sheetz KH, Claflin J, Dimick JB. Trends in the Adoption of Robotic Surgery for Common Surgical Procedures. JAMA Netw Open 2020 ; 3 : e1918911.


Muysoms F, Van Cleven S, Kyle-Leinhase I, Robotic-assisted laparoscopic groin hernia repair : observational case-control study on the operative time during the learning curve. Surg Endosc. 2018 Dec ;32(12) :4850-4859. doi : 10.1007/s00464-018-6236-7. Epub 2018 May 15. PMID : 29766308.


Tam V, Rogers DE, Al-Abbas A. Robotic Inguinal Hernia Repair : A Large Health System's Experience With the First 300 Cases and Review of the Literature. J Surg Res. 2019 Mar ;235 :98-104. doi : 10.1016/j.jss.2018.09.070. Epub 2018 Oct 25. PMID : 30691857.


Edelman DS. Robotic Inguinal Hernia Repair. Surg Technol Int. 2020 May 28 ;36 :99-104. PMID : 32432334.


Donc à bientôt à Nice ! inscrivez-vous http://www.tradotel-riviera.com/ccdcn2022/

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