Comme d'habitude, le Congrès de l’Asia Pacific Hernia Society (APHS) a été très intéressant ! Cette année l’étape était à Ho Chi Minh-Ville, Vietnam. Avec l'invitation chaleureuse du professeur Le Quan Anh Tuan! Merci beaucoup professeur.
Ce fut encore une fois pour moi l'occasion de parler de la véritable chirurgie minimale invasive concernant la « simple chirurgie » de réparation d'une hernie à l'aine, ou d'une hernie ventrale primaire. Même si tout le monde parle aujourd'hui, principalement de chirurgie endoscopique et de chirurgie robotique.
Après ce congrès, j'ai eu une longue conversation avec le professeur Reinhard Bittner, un pionnier de la chirurgie endoscopique en général et de la chirurgie de la paroi abdominale en particulier. Et cela m’a finalement ouvert des horizons.
Pendant le Congrès, j'ai présenté mon expérience sur la technique TIPP / MOPP, ma technique « open preperitoneal ». J'ai eu de bons commentaires en particulier du Vietnam et de la Corée du Sud et du Cambodge.
J'ai également présenté mon expérience sur la procédure minimale invasive ouverte pour traiter les petites hernies ventrales.
Au cours de cette session, comme je l'ai dit au public, il me semblait comme si j’étais être le mouton noir, car tous les autres participants du panel ne parlaient que de chirurgie robotique et endoscopique. Mais la raison est que les patients ne sont pas les mêmes. Donc, finalement, peut-être ne suis-je pas le mouton noir…, et que finalement j’apporte des solutions simples pour les problèmes simples, qui sont les plus nombreux !
Et donc après la conversation avec le professeur Bittner, et après lui avoir donné de nombreuses raisons pour lesquelles je préférais le minimalement ouvert par rapport à l'endoscopie ou la robotique, tout commençait à être plus clair pour moi !
Dans ma pratique quotidienne, depuis des années, je ne réalise plus de procédure endoscopique avancées pour la chirurgie intestinale, j’ai donc moins d’entrainement pour les techniques endoscopiques avancées.
Par ailleurs dans la clinique privée dans laquelle je travaille, il n'est pas possible de faire de la chirurgie majeure de la paroi abdominale car pour cela, il est nécessaire d'avoir un service de réanimation polyvalente.
Donc, pour la chirurgie abdominale, je traite principalement les cas les plus simples (y compris les grandes hernies scrotales, les hernies multi-récidivées ou les volumineuses éventrations réductibles tout de même !).
Habituellement, dans les congrès sur les hernies ventrales, les orateurs parlent de procédures très sophistiquées pour les cas les plus difficiles (pas très nombreux !), avec des prothèses sophistiquées et des matériaux coûteux également sophistiqués. En effet, dans ce contexte de chirurgie très complexe, il est très important d'améliorer les techniques, et bien sûr la technologie doit aider.
Concernant la réparation des petites hernies ventrales primaires, ce n'est pas du tout le cas et la réponse thérapeutique à proposer doit être en adéquation avec la « simplicité » du problème.
En analysant les datas de la base de données du Club Hernie, je constate que les chirurgiens endoscopiques utilisent de grandes prothèses en position intra abdominale les agrafant à la paroi abdominale antérieure avec des systèmes d’ancrages coûteux, et cela même pour des hernies ayant un collet inférieur à 2cm, et souvent sans fermer le collet. Alors même qu’avec ces techniques, certains complications spécifiques sont possibles.
La coeliochirurgie a été et est toujours trop utilisée pour les petites hernies ventrales !
D'un autre côté, nous savons maintenant qu’un chirurgien assisté par un robot peut opérer plus facilement dans le cadre d’une chirurgie ventrale difficile, il peut positionner la prothèse en dehors de la cavité abdominale évitant certaines complications viscérales, et cela avec une courte courbe d'apprentissage d’après ce que publient les promoteurs.
Ainsi pour certaines procédures sélectionnées, un niveau élevé de technologie est et sera de plus en plus nécessaire.
Mais, même si vous avez un robot, il n'est pas nécessaire de l'utiliser pour les cas simples !
Les cas les plus simples ne doivent pas être le champ d’apprentissage à la robotique !
Le problème est le coût du processus et la nécessité de préserver les ressources. C'est précisément le problème pour la réparation des hernies de l’aine !
L'expérience nord-américaine mérite d'être analysée ! (Très forte augmentation des hernies de l'aine traitées avec un robot !!).
Précisément, concernant la chirurgie des hernies de l'aine, il faut noter que les praticiens n’ont utilisé que très progressivement depuis leurs créations il y a 30 ans les techniques endoscopiques, et qu'ils ont respecté (globalement) les bons principes classiques, mais toutefois avec quelques complications spécifiques.
Mais comme je l'ai mentionné dans ma présentation, après l'analyse de la base de données du club Hernie, même les chirurgiens endoscopiques utilisent moins fréquemment la chirurgie endoscopique pour les personnes âgées, et avec un score ASA élevé. Les patients ne sont donc pas les mêmes dans les séries endoscopiques, les séries de types Lichtenstein, ou les séries Open Preperitoneal.
Bien sûr, nous savons qu’il n'est pas possible de n’utiliser qu’une seule technique pour traiter toutes les hernies de l'aine (même en ne considérant que la réparation primaire).
Le problème est que pour les patients fragiles et âgés, les chirurgiens endoscopiques préfèrent assez souvent faire une technique très différente comme le Lichtenstein, voir même n’utilise pas toujours un matériel prothétique.
Il devrait être plus logique de compenser la diminution de la pratique de la chirurgie endoscopique dans ce contexte, par une réparation pré-péritonéale ouverte, avec une anesthésie moins invasive. Avec le Lichtenstein, nous connaissons le problème des récidives, plus souvent crurales, et plus de douleurs chroniques.
C’est dans ce contexte, probablement le moment de parler de l'accréditation des chirurgiens et du concept de centres spécialisés pour le traitement des hernies. Il sera nécessaire d'accélérer la réflexion à ce sujet en France pour améliorer le service aux patients.
Mais pour en revenir à nôtre sujet, Je crois fermement que certains patients devraient être retirés de la pratique endoscopique et de l'assistance robotique notamment :
- La plupart des hernies ombilicales et des hernies ventrales primaires (85% ont moins de 2 cm de diamètre).
- Beaucoup de hernies de l’aine primaires ! La chirurgie d'une hernie à l'aine assistée par robot aura du mal à prouver son avantage pour le patient par rapport à la chirurgie laparoscopique. Et maintenant, selon les quelques études publiées, et une en cours de publication avec un grand nombre de patients, nous savons que la chirurgie laparoscopique ne semble pas supérieure à la voie pré-péritonéale.
Avec des résultats égaux entre deux techniques. Il serait important d’argumenter l’excès de coût pout la chirurgie endoscopique et robotique.
Cependant, il est intéressant de souligner que les collègues admettent maintenant avoir beaucoup souffert physiquement de certaines procédures laparoscopiques (au nivean articulaire scapulaire, troubles de la statique dorso-lombaire…) en raison des positions très éprouvantes, et que le passage à un robot pour la même procédure a considérablement amélioré l'ergonomie et le confort. C'est un point qui devrait être étudié et éventuellement pris en compte par rapport au coût supplémentaire du robot !
Quelques réactions de votre part ?
Nous aurons des années pour nous battre. Mais le plus important, comme l'a dit le Pr Reinald Bittner, est que nous devons contrôler nos résultats.
Utiliser avec méthodes les bases de données…
Lors du prochain Congrès de l'APHS, j'espère pouvoir présenter 2000 hernies de l'aine avec un recul supérieur à un an traitées par voie Open Prépéritonéal!
Et environ 500 hernies ventrales primaires….
Meilleures salutations
Marc
